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遂寧市醫療保障基金社會監督員選聘公告

為進一步動員社會各界參與醫療保障基金監管，持續保持嚴厲打擊欺詐騙保的高壓態勢，全方位維護醫保基金安全。根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《遂寧市醫療保障基金社會監督員管理辦法》等有關規定，我局決定面向社會公開選聘醫療保障基金社會監督員10名，現將有關事項公告如下。

一、社會監督員的工作職責

（一）對全市醫保定點醫藥機構及參保人使用醫保基金行為進行日常監督,并及時向遂寧市醫療保障局反饋，同時提出合理、公正、客觀的意見和建議。

（二）對全市各級醫療保障行政部門、醫保經辦機構及其工作人員在醫療保障基金管理過程中依法行政、工作作風、廉潔自律等行為進行監督，并及時向遂寧市醫療保障局反饋

（三）根據遂寧市醫療保障局的安排部署，參加遂寧市醫療保障局組織的相關宣傳、培訓及研討等活動。

（四）主動宣傳醫療保障相關法律法規、政策文件、醫療保障知識。

（五）廣泛聽取、了解和收集社會各界對醫保工作的意見和建議，并及時以書面或電子郵件形式向遂寧市醫療保障局反饋。

二、社會監督員的監督范圍和內容

（一）對定點醫療機構及其工作人員的監督

1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；

2.冒名頂替住院、掛床住院、分解住院、將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

3.通過虛假宣傳、違規減免自付費用、返現回扣、贈送禮品等方式，誘導參保人員就醫的；

4.為參保人員提供虛假發票的，將不屬于醫療保障范圍的醫療費用納入醫療保障基金支付范圍的，將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

5.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；

6.過度檢查、過度治療的，違反藥品目錄規定、超出藥品限制使用條件使用藥品的；

7.違反藥品、醫用耗材和醫療服務項目價格政策進行收費的；

8.為非定點醫藥機構提供醫保刷卡服務的；

9.拒收、推諉病人，減少服務或降低服務標準的；

10.其他違反醫療保障法律法規的行為。

（二）對定點零售藥店及其工作人員的監督

1.盜刷醫療保障身份憑證的；

2.為參保人員套取現金或串換藥品、耗材購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；

3.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的；

4.虛構醫藥服務，利用個人賬戶充值會員卡、儲值卡等代金卡；

5.為非定點醫藥機構提供醫保刷卡服務的；

6.其他違反醫療保障法律法規的行為。

（三）對參保人員的監督

1.偽造醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；

2.將本人的醫療保障身份憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的；

3.非法使用醫療保障身份憑證，套取現金或藥品耗材等，倒買倒賣非法謀利的；

4.其他違反醫療保障法律法規的行為。

（四）對醫療保障行政部門、經辦機構及其工作人員的監督

1.工作人員未履行醫療保障法定職責的；

2.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇手續的；違反規定支付醫療保障費用的；

3.醫保經辦機構及工作人員擅自更改醫療保險繳費基數、費率，導致少收或者多收醫療保險費的；

4.各級醫療保障部門行政執法和協議管理過程中存在不正之風或違法亂紀行為的；

5.其他違反醫療保障法律法規的行為。

（五）對其他違反醫保政策法規、欺詐騙保等行為的監督

三、聘任條件

（一）政治堅定，遵紀守法，廉潔自律，堅持原則，公道正派，有較強的社會責任感，敢于同不正之風作斗爭。

（二）熟悉醫療保障、衛生健康等領域的法律法規和政策制度，熱心志愿者服務等公益活動。

（三）工作認真負責，服務意識強，善于聯系群眾，民主作風好，有一定的代表性，在群眾中有較高威望。

（四）具備與履行醫療保障基金社會監督職責相適應的健康狀況、綜合素質和能力等。

（五）不存在以下情形：

1.曾因違反相關規定被各級醫療保障部門解除醫保基金社會監督員身份的；

2.受到刑事處罰、行政處分、黨紀處分的，違反治安法律法規受到行政處罰，以及有其他嚴重不良信用記錄的；

四、選聘程序

（一）發布公告

2021年7月23日通過遂寧市醫療保障局官網（sylbzj.suining.gov.cn）及微信公眾號發布選聘信息。

（二）報名方式

方式一：郵寄報名。將《遂寧市醫療保障基金社會監督員報名表》、身份證復印件郵寄至遂寧市醫療保障局基金和大數據科，申請辦理報名手續（地址：遂寧市經濟技術開發區明月路206號4樓402室）。

方式二：電子郵件報名。將《遂寧市醫療保障基金社會監督員報名表》、身份證掃描件發至郵箱snsylbzjjjk@163.com，申請辦理報名手續。

報名時間：2021年7月23日至8月22日。

（三）資格審核

報名結束后，市醫保局組織資格審核，在符合選聘條件的人員中擇優確定擬聘任人選。

（四）公示

在遂寧市醫療保障局官網公示擬聘任人員，公示期為7個工作日。對于公示期間收到的異議進行處理，如有實據顯示相應人員不符合選聘條件，取消其擬聘人選資格；如證據顯示的情況難以立即判斷真偽，暫緩聘用，待查實并做出結論后決定是否聘用。

擬聘人員被取消資格或自愿放棄資格的，將其他符合條件的報名人員經公示后遞補。

（五）聘用

公示期滿，未發現存在影響聘用的情形的人員，由遂寧市醫療保障局正式聘用。

五、其他

醫療保障基金社會監督員的工作為自愿性、無償性工作，以社會監督員身份參加相關活動無任何形式的勞務報酬。社會監督員提供欺詐騙保違法違規線索的，按照《遂寧市欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》相關規定辦理。

遂寧市醫療保障局

2021年7月23日

附件1：遂寧市醫療保障基金社會監督員報名表.docx

附件2：遂醫保發〔2021〕34號 關于印發《遂寧市醫療保障基金社會監督員管理辦法》的通知.pdf